医院等级评审下的病案信息管理

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作者：医有数

病案首页作为多个数据统计的归口，是现如今医院管理的关键，正所谓“得首页者得天下”，DRG/DIP医保支付、公立医院绩效考核以及医院等级评审等，都对病案管理与病案首页数据的准确性、完整性、真实性有所要求。那么在新的医院等级评审中有什么要求呢？今天小编就从评审条款为大家分析等级评审的病案管理要点：

一、评审条款分解

1、一类否决指标（诚信执业）

(17)提供虚假住院病案首页信息和统计数据（DRG与医疗业务报表）

(18)伪造篡改或者销毁病历资料，造成不良影响

2、二类准入指标

(1)资源配置：医院核定床位数、重症医学科配置、急诊科配置、儿科配置

(2)能力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑难病例治疗能力

(3)改革与创新：日间病房、最多跑一次

(4)技术水平：TEM、肺动脉栓塞

3、三类评价指标

二、重要评价指标解读

4.27.1.1

按照法律、规范及相关规定制定病案管理

制度,人员配备合理,设备和设施符合要求

C1：设置病案管理部门、 配备专职人员负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要

C2：有病案管理相关工作制度与流程，工作人员有岗位职责

C3：有病案管理人员的培训计划，并得到落实

B1：主管部门对病案工作有检查、分析、反馈

A1：病案负责人从事病案管理5年以上，非相关专业不高于20%

4.27.2.1

按照《病历书写基本规范》,书写门诊、

急诊、住院病历，病历书写符合规范

C1：基本信息登记由挂号处、收费处或入院准备中心完成

C2：住院患者有姓名索引系统，内容包括病案号、姓名、性别、年龄、身份证

C3：一人一号制，现场查看

B1：科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查、对存在的问题与缺陷有整改

B2：主管部门有检查、分析与反馈

A1：持续改进有成效，现场抽查部分科室首页

4.27.2.2

病历书写应当客观、真实、准确、及时、

完整、规范，符合《病历书写基本规范》,

确保病历质量

C1：病历书写制度与管理---医务部

C2：病历书写岗前培训（病案首页填写与主要诊断选择）

C4：病历中的各种手术操作并发症、使用药物、器材致不良反应或检查检验报告获得的诊断应规范填写在首页中

B1：科室定期对病历进行自查----科室完成

B2：主管部门有检查、分析与反馈

A1：持续改进有成效，病历书写质量有提高

4.27.2.3

按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料,

以保证病历及时归档，保障病历安全

C1：采用病案示踪系统等方法控制每份病案的去向

C2：有3年的病案存放空间或采取电子形式保存，病历保存符合管理要求

C3：病案查阅、借阅和归档有明确规定，未归档的有催还记录

C4：出院后住院病历3日归档率大于90%

B1：科室对归档病历有自查，对存在问题改进措施

B2：主管部门有检查分析、反馈

A1：持续改进有成效归档病历保存管理，规范保障病历安全

4.27.3.1

医院有保护病案及信息安全的相关制度,

并有应急预案

C1：有保护病案及信息安全的相关制度

C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施

C3：配置相应的消防器材，消防安全符合规范

C4：指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案与处置流程

B1：科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷能及时改进

B2：主管部门有检查与监督

A1：持续改进有成效，病案及信息安全的相关制度落实到位，病案与信息安全得到保障

4.27.4.1

采用国际疾病分类(ICD-10)与

手术操作分类(ICD-9-CM-3)国家临床版2.0

对出院病历进行编码

C1：出院病历编码按照国家临床版2.0

C2：疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获证书

C3：有疾病分类和手术分类培训计划并得到落实

B1：科室定期或不定期对编码的准确性进行评价、指导、提高编码质量

B2：主管部门有检查、分析和反馈

A1：在医院管理中能够探索、运行DRG评估方法，编码管理规范，编码与病案质量保持一致，保障相关数据的准确性和真实性

4.27.4.2

建立出院病案信息查询系统

C1：有出院病案信息的查询系统，病案首页信息全部录入查询系统，至少能提供2年以上数据

C2：病案首页内容填写真实、准确、符合相关要求与规定

C3：单一或复合条件查询病案信息

B1：主管部门有检查、分析、反馈提供3年以上病案信息

4.27.5.1

有病案服务管理制度,为医院医务人员及

管理人员、患者及其代理人、有关司法机关

及医疗保险机构人员提供病案服务

C1：病案服务制度，有明确的规范和流程

C2：依照法律、法规和规章为患者及其授权代理人、司法机关及其他行政机关提供查阅、借阅、复制的服务

C3：有回避与保护患者隐私的规范和制度

C4：有完整的病案信息服务登记记录，包括查阅人、借阅人、归还时间和借阅目的，保留相关身份证明资料

A1：持续改进有成效，病案服务管理规范，能满足各方需求

制图：北京市海淀区病案质控

三、等级评审数据监测指标（以湖北细则为例）

涉及病案首页及病案统计的数据：

医疗服务能力、医疗质量、医疗安全、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制标准

四、等级评审下的病案信息管理

病案数据统计上报方面

1. 严格遵循《中华人民共和国统计法》、《全国卫生统计工作管理办法》、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》和相关的其他法律法规。

2. 负责病案首页和相关原始数据的收集、整理、分析及保管，确保病案首页数据的完整性和准确性，逐步提升病案数据质量。包括与临床科室沟通核实信息、病历数据的及时归档与召回修改、核查首页信息等。

3. 及时、准确、全面地完成医院病案首页数据向国家层面、省市层面卫生部门的上报工作，包括相关指标数据的填写上报工作。

4.负责统计报表的填写工作，报送医院领导、医务处、人事处、财务处等行政职能科室，为医院决策提供数据支持；同时协助临床相关科室填写相关重大项目的报表填写。

5.协助医务处对病案首页相关数据进行挖掘分析，反映医疗质量和效率等工作现状与问题，通过差异分析找出可能的原因。

6. 负责病案首页相关数据的统计指标的监测、测算与解释工作。

7. 辅助临床科研与教学工作，为医院课题和教学基地项目提供数据支持。

8.协调、促进病案相关信息系统的功能完善与提升

病案首页质控方面

（一）成立三级质量控制管理

各级医疗机构病案质量控制应由一级科室、二级形成职能部门（质量控制科）、三级医院病案管理委员会组成。

一级质控控制源头，二级质控由行政部门每月定期抽出“质量控制员”一栏里的医师，科室互相抽查，以查促改、以查促进。三级质控是宏观质控，以各科副高职以上专家，不定期抽审病案的内涵质量，包括运行病案以及归档病案。根据质量打分、奖优罚劣，向科室讲评、反馈，跟踪到底。

（二）建立病案首页评分标准

评分标准以病案首页填写项目为依据，分为：患者基本信息、诊断信息、诊疗信息、费用信息这四类，按照信息的重要程度赋予相应分值，建立病案首页质量考核标准。

（三）完善质量控制制度

开展病案首页填写培训，培训内容应对症下药，针对各科情况和易出现的错误，进行解读并提出良好解决方案。

开展编码员业务培训，鼓励编码员开展继续教育；

充实病案首页规范与标准，以及完善指标录入的审核条件。在必要情况下各级机构可建立病案首页副页以满足自身数据统计需要。

开展院内病案质量评比，以奖代罚。

病案首页数据质控具体实施

（一）基础准备工作

病案首页数据标准符合卫健统4表、HQMS、重点专科建设等数据接口标准是信息化病案首页数据当中最基础也是最关键的部分。主要涉及病案首页数据库结构标准化、数据元值域代码标准化、医疗术语与ICD对接、药品编码对接、耗材编码对接、费用项目对接等。

（二）HIS系统配套升级

HIS系统的改造以达到既符合临床诊断习惯要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求为目的。

（三）计算机质量控制与系统检测

计算机辅助质控环节对医师填写的主要诊断、其他诊断、并发症、手术操作及病案首页所有项目的填写规范、准确进行初步审核，再由质控员进行环节、终末质控，这样病案数据质量才有保障。

（四）开展病案系统监控

病案系统是首页数据的核心，它还担负着重点专科评审、医疗机构绩效考核、要付费、临床路径、单病种、医疗质量。医院运营多个领域管理的任务。

（五）加强数据质量终末审核

这里的数据质量终末审核是指病案首页数据在上报卫健统4表的最后一次完整的审核，不再是对数据完整性准确性进行审核，而是确保首页数据与住院病案首页数据采集接口标准是否一致。

（六）强化人员培训与科室病案质量控制相结合

应加强对病案首页的管理人员的系统培训，使其在进行病案管理的工作可以严格执行三级质控制度，避免出现管理疏忽导致的病案首页质量问题。对医生进行系统的病案首页意识培训，使医生了解到病案首页的完整填写对病案首页质量提高的作用。

文章来源：海淀病案质控、《病案首页数据分析与应用》作者：肖兴政、《医院等级评审（2020版）》，宣武病案统计科。版权归原作者所有仅供参考学习，如有侵权请联系删除。谢谢！

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