最新！国家医保局公布巡视整改进展情况
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作者：中国医疗保险
┃来源：中央纪委国家监委网站
据中纪委网站消息，2020年10月12日至12月20日，中央第十四巡视组对国家医疗保障局党组开展了常规巡视。2021年2月4日，中央巡视组向国家医疗保障局党组反馈了巡视意见。按照巡视工作有关要求，巡视整改进展情况目前已公布。
不折不扣抓落实，推动决策部署落地
一是坚持“以人民健康为中心”，管好用好“看病钱”“救命钱”。
准确把握新发展阶段，贯彻落实新发展理念，加快构建新发展格局，编制《“十四五”全民医疗保障规划》，已经国务院常务会议审议通过，并正式印发实施。发挥医疗保障在“三医联动”中的基础性作用，会同卫生健康、药品监管等部门建立药品集中带量采购工作机制。协调推进一致性评价工作，将44个注射剂品种纳入集中带量采购。
会同药品监管部门按照“四个最严”要求，加强中选药品和冠脉支架质量监管，赴多个省份开展调研，了解中选产品供应情况，听取医疗机构和企业意见，确保药品耗材集采中选产品的质量、供应、使用。
会同卫生健康部门印发《关于加强国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用使用管理工作的通知》，对中选产品合理使用、结余留用政策落实等作出安排部署。
大力推进《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和贯彻实施，加强医保基金监管，切实守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。
二是坚持“尽力而为、量力而行”。
坚决贯彻党中央、国务院决策部署，印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，督促指导地方抓好贯彻落实，截至9月中旬，16个省份已印发配套文件。
研究部署上线运行医保综合帮扶政策落实调度监测平台，重点监测农村低收入人口参保情况和待遇享受情况，截至目前，三重制度综合保障下，住院实际报销比例稳定在77%左右。
取消不可持续过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，截至9月中旬，15省完成省级层面基本医保政策规范清理，13省形成地方补充保障措施并转思路。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期保障措施，建立工作进展季度通报机制，瞄准重点关键，加强调度督导，稳妥做好地方补充保障措施资金并转。
三是坚持“推进疾病治疗向健康管理转变”，发挥医保促进慢病早诊早治作用。印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户使用范围，深化门诊支付方式改革，增强门诊共济保障功能。
印发《深化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，建立“两病”门诊用药保障调度机制和政策落实调度系统，开展“两病”患者实际用药情况问卷调查，不断完善政策措施，优化管理服务，确保“两病”患者及时享受门诊用药保障待遇。
出台《关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》，会同卫生健康部门开展“两病”专项行动示范城市活动，目前共确立52个示范城市，拟用1至2年时间开展示范活动。
鼓励有条件的地区探索将心脑血管等慢性病纳入慢病保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用，提升健康管理水平。针对常见病慢性病用药开展集中带量采购工作，目前，国家组织药品集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢性病和常见病的主流用药65种，有效降低了群众看病就医负担。
适应新时代医保事业发展，加强政策供给和体制机制建设
1.加强政策法规体系建设。
一是积极推进医疗保障立法工作，构建以《医疗保障法》为统领，以若干行政法规和部门规章为支撑，与改革发展要求相适应、系统完善的医疗保障法律体系。目前，《医疗保障法》已列入全国人大常委会2021年度立法工作计划，并已形成《医疗保障法（草案）》初稿。
二是印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，出台《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已纳入国家医保局2022-2023年部门规章立法计划。
三是制定《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，中央深改委已经审议通过，正在提请国务院印发。四是出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，指导地方抓好落实的同时，细化制定本省（自治区、直辖市）“两定”管理细则，优化定点申请、专业评估、协商谈判程序。
2.促进多层次医疗保障体系功能发挥。
一是印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，继续提高居民医保筹资标准，2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。
二是开展夯实医疗保障体系托底保障功能、优化三重医疗保障制度综合保障机制、大病保险运行现状及筹资预测研究，推进统一规范的医疗救助制度建设，合理确定救助水平，夯实托底保障功能。
三是建立医保规范支持商业医疗保险发展课题联系点，起草工作方案，健全监测评估指标体系，跟踪了解评估工作进展，总结推广先进经验。研究制定《国家医疗保障局办公室关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》，在保障参保人员信息安全的前提下，加强对个人信息合理运用的规范和引导，支持商保理赔核保等社会应用。
四是协同配合银保监会发挥商业保险在健康保障领域的作用，建立定期沟通协调机制，开展规范网络互助监管研究，满足人民群众多层次保障需求。同时，协同配合全国总工会开展职工互助保障活动，支持补充功能有序发展。
五是协同配合人力资源社会保障部印发《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》，明确各地要放开灵活就业人员在就业地参加基本医疗保险的户籍限制。适应人口流动需要，研究制定《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，推动基本医保关系转移接续“跨省通办”。规范基本医保参保变更和城乡居民参保登记“跨省通办”路径，明确重复参保清理流程和处理原则，为参保群众提供高效优质便捷的参保服务。立足现有制度框架，创新服务方式，简化工作流程，研究制定《基本医疗保险参保管理经办规程》，完善灵活就业人员参保缴费方式，优化参保缴费服务。
六是建立健全与公安、民政、卫生健康等部门的数据共享机制，加强部门数据比对，做实参保基础数据。
3.提升经办管理服务质量效率。
一是开展全国经办机构摸底调查，全面了解归口管理、机构性质、管理形式、人员编制等，为推动构建全国统一的医疗保障经办管理体系提供基本支撑。
二是印发《全国医疗保障经办政务服务事项操作规范》，落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，指导各地发布省级清单及办事指南。印发《“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》，大力推动服务下沉，推进医保经办服务标准化规范化，提高医保公共服务水平。
三是持续推进医疗保障系统行风建设，出台并落实《关于优化医保领域便民服务的意见》，印发《关于开展2021年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》，进一步完善行风建设专项评价内容，制定细化实化具体化评价标准。研究制定《关于“十四五”时期全国医疗保障系统加强行风建设的通知》，着力解决老百姓在医疗保障服务方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事。
四是统一“跨省通办”政务服务事项等规则和标准，支持重点区域进一步拓展“跨省通办”政务服务的范围和深度，为参保人提供更加便捷统一、高效可及的转移接续服务。
五是会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，扎实推进跨省就医异地结算。
印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，启动门诊慢特病费用跨省直接结算试点，进一步扩大结算范围。目前，全国住院费用跨省直接结算所有统筹地区已全面推开，跨省异地就医直接结算系统运行稳定，结算人次、结算医疗费用、基金支付金额稳步增长。
门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，截至8月底，所有省份和新疆生产建设兵团395个统筹地区开通普通门诊费用跨省直接结算服务，累计结算808.01万人次，涉及医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元；29个省372个统筹地区开通国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案43.75万人次。
4.强化药品价格管理和监测预警。
一是在《国家短缺药品清单》《国家临床必需易短缺药品重点监测清单》基础上，建立药品价格和供应异常变动监测制度，重点监测国家短缺药品清单和国家临床必需易短缺药品清单，相关监测结果送国家短缺药品供应保障会商联动机制办公室。
二是依据监测、信访渠道掌握的线索和相关执法部门行政处罚认定的案件事实，对相关药品价格虚高等问题开展调查，指导地方通过函询约谈等措施加强日常管理。
三是多次与市场监管部门沟通建立监管协同机制相关工作，共享监测、监管和执法成果，强化监管合力。
5.加大政策解读力度。
一是开展完善基本医疗保险参保筹资调整政策、建立基本医疗保险基准费率政策研究。梳理分析2015年以来居民医保筹资水平、筹资结构等变化情况，分析存在问题，研究完善居民医保筹资机制。
二是积极探索罕见病费用保障机制，在40余种罕见病治疗药物已纳入医保药品目录的基础上，继续将符合条件的罕见病治疗药品按规定纳入医保支付范围，切实提升罕见病保障水平。
三是会同有关部门印发《关于做好2021年社会保险费征收工作的通知》，进一步优化参保缴费服务。开展参保缴费系列宣传，在局官方网站、微信公众号上及时动态更新医保政策文件和解读，发布湖北、四川、吉林等地经验做法案例，在《中国医疗保险》杂志上发表专家文章，引导群众参保。
四是加大医保政策宣传解读力度，协调新华社等重要权威媒体报道药品和冠脉支架集采落地、跨省异地就医门诊直接结算政策试运行、新冠病毒疫苗及接种费用保障等情况，在北京市400个地铁站点投放2000张医保政策宣传海报，播放医保目录调整、打击欺诈骗保、药品医用耗材集中招采等动画视频，提升医保政策知晓度。
五是召开“畅议谈判药品落地”研讨会，组织20余家权威媒体跟进报道，化解群众对创新药进医院难的误解和疑虑。同时，对群众反映的意见建议，及时处理反馈。
深化医疗保障制度改革，切实缓解群众“看病贵”问题
1、发挥医保战略性购买作用推进“三医”联动。
一是以国务院办公厅名义印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，召开部分省市医药集中采购工作座谈会，对常态化制度化推进药品集中带量采购进行部署，支持公立医疗机构收入结构优化，促进公立医疗机构公益性。
二是充分发挥医保政策在撬动医疗服务资源利用方面的杠杆作用，会同卫生健康部门出台《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》，开展县域医共体建设情况、经验及存在问题调研，研究县域医共体医保支付的相关政策。
三是配合中医药管理部门，研究医保支持促进中医药发展的有关政策，支持中医传承创新发展。
2.优化医保药品目录管理。
一是加强调研督导，重点加大对未按进度完成任务省份的督查检查力度，推动目录统一，通过现场督导、逐省调度等方式，督促各省份加快进度，按期完成任务。
二是落实医保目录动态调整机制，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，做好2021年医保药品目录调整有关工作，进一步优化目录结构，让更多临床急需、疗效确切的好药进入医保，进一步缓解和减轻人民群众用药难和用药贵问题。
三是召开新版医保药品目录落地视频调度会，督促31个省区市和新疆生产建设兵团医保局做好挂网、信息系统调试等工作，推动新准入目录的谈判药品落地。
四是印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，明确药店遴选、规范使用、支付政策、经办管理等方面的要求，推动各地通过“双通道”提升谈判药品的供应保障水平。
五是定期组织企业上报谈判药品配备信息，并同步在国家医保公共服务平台(APP)更新配备信息。截至8月底，2020年新准入的95个药品在全国12.6万家定点医药机构配备。
3.大力推进医保支付方式改革。
一是印发《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》，召开医保支付方式改革试点推进视频会，组织对全国30个DRG和71个DIP国家试点城市开展支付方式改革试点交叉调研评估工作，明确DRG、DIP试点工作目标和重点内容，指导试点城市分批进入实际付费并持续开展监测评估工作。
二是研究起草医疗保障支付管理暂行办法，发挥医保支付方式改革“牛鼻子”作用，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术。
三是开展全国门诊支付方式情况摸底工作，开展多省市集中调研，研究开展门诊支付方式改革的相关政策，加快推动不同地区间医保支付方式逐步规范、趋向统一，提高改革的整体性、协同性。
四是完善定点医疗机构协议管理，印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，明确“互联网+”医疗服务协议管理要求。
4.持续开展药品医用耗材集中带量采购工作。
一是积极推进国家组织药品集中带量采购工作，全面梳理集采平台品种，抓住用量大的品种进行系统梳理，分类提出集采对策。第四批集采已于2月份产生中选结果，5月份落地实施，覆盖45个品种；第五批药品集采已于6月产生中选结果，覆盖61个品种，10月份落地实施。
二是印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，为开展国家组织高值医用耗材集采提供总体规范和要求。加大扩面推进力度，有序推进第二批国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购工作，已于9月产生中选结果，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，预计每年可节约费用160亿元。
三是坚持招采合一、量价挂钩，明确采购量，以量换价、确保使用，畅通采购、使用、结算等环节，压减药价水分，推动药品回扣等顽疾的治理。
四是加强对地方集中带量采购工作的指导，召开部分省份医药集中采购工作座谈会。截至8月底，地方共自行开展27批药品和40批医用耗材省级集采，涉及332个药品和30类医用耗材，冠脉球囊和人工晶体均已在31个省份开展集采，实现全覆盖。
五是研究起草《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》，进一步明确国家组织药品集中带量采购到期后，地方要着眼于稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床用药，对集采品种进行带量采购，明确采购量，巩固改革成果，持续压低虚高药价。
六是以省为单位全面建立医药价格和招采信用评价制度，组织企业提交信用承诺，公示失信事项目录清单。
七是向各地通报四批法院判决的医药商业贿赂案件信息，各地依据通报的医药商业贿赂案件信息，持续开展信用评级并采取约束措施。目前案源涉及的省份已全部产生信用评级结果，并已对失信企业采取提醒告诫、暂停挂网等约束措施，达到一定社会效果。
5.深化医疗服务价格改革。
一是出台《深化医疗服务价格改革试点方案》，遴选试点城市，细化实施方案，严密部署安排，稳妥有序推进；对非试点地区，指导各地按照现行政策和工作安排实行医疗服务价格动态调整。
二是在重点领域优先推动医疗服务价格调整。配合冠脉支架集中带量采购，指导外地患者占比大、现行价格低于全国中位价格的省份，配套调整冠脉手术价格，目前冠脉支架3项手术费用已调至8300元左右；配合第二批国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购工作，研究“人工关节置换”手术价格调整的技术性指南。
三是梳理地方诊疗项目支付政策，按照《国务院办公厅关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》有关要求，将符合条件的中医医疗服务项目按程序纳入基本医疗保险支付范围。
四是会同中医药管理部门研究拟定优先给予价格支持的临床优势突出中医项目清单，积极支持推动中医发展。
加强医保基金监管，促进医保基金长期安全可持续运行
1.健全基金监管长效机制。
一是严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例释义》，确定每年4月为医保基金监管集中宣传月。印发2021年基金监管集中宣传月活动通知，组织各地采取线上线下相结合的方式，以“宣传贯彻条例加强基金监管”为主题，开展条例宣传解读活动。
二是扎实推动《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》落地落实，督导各地结合实际制定本地区问题线索移送工作机制，结合基金监管宣传月和条例培训，同步开展宣传解读。
三是进一步完善行政执法与刑事司法有效衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，有效打击医疗保障领域欺诈骗保行为。起草《国家医保局公安部关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》，明确移送范围，规范移送程序，进一步健全欺诈骗保案件移送机制。
四是开展垂直管理下基金监管行政监管体系建设推进策略研究，组织全国基金监管体系建设现状调查，积极推动各地结合机构改革加强基金监管专职机构建设，健全基金监管执法体系，构建“横到边、纵到底”的全覆盖监管体系。
2.强化基金监管实效。
一是以医保转移支付绩效评价为重点，推进医保基金绩效评价，组织各省开展2020年医保转移支付补助资金绩效自评并委托第三方进行实地复评，形成绩效评价报告，结合评价结果查找问题、分析不足，提升基金运行绩效。
二是推进全国统一的医保信息平台建设，国家平台基本按时建成，目前已在25个省份和新疆生产建设兵团、162个地级市上线应用，总体运行平稳。依托全国统一的技术体系和架构推进地方医保信息平台建设，推进医疗保障15项业务编码落地使用。
三是组织开展全国医保智能监控示范点总结评估，对32个地区2年示范建设工作情况进行全面总结。研究起草医疗保障智能监管知识库、规则库管理办法，推动形成以大数据为依托，权威、统一、精准、高效的全国医保智能监控体系。
四是研究制定《医疗保障稽核管理暂行办法》《医疗保障经办机构内控管理规程》，落实经办机构费用监控、稽查审核责任，推进日常监管全覆盖和监督检查制度落实，防止基金“跑冒滴漏”。
3.保持打击欺诈骗保高压态势。
一是组织开展全国基金监管存量问题“清零行动”，建立存量问题台账，逐一明确完成时限和具体责任人。截至6月底，“清零行动”已按期完成。
二是畅通举报投诉奖励渠道并持续收集举报投诉线索，定期筛选整理后移交地方核实办理，并对地方办理进度进行跟踪督导。研究起草《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，进一步规范举报线索处理流程。定期收集各地基金监管典型案例，在国家医保局曝光台公开曝光。
三是召开医保基金监管专题视频部署会，传达贯彻中央领导同志批示精神，深刻反思国务院大督查发现的河北成安骗保案件教训，分析研判当前基金监管工作形势，部署推进专项整治、全覆盖监督检查等重点工作。
四是持续推进综合监管，会同公安、卫生健康部门联合印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，在全国范围内组织开展联合专项整治行动。
4.破解隐形过度诊疗难题。
一是以国务院办公厅名义印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，进一步完善职工医保门诊保障政策。
二是召开全国待遇保障会，对贯彻落实《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》作出部署安排。印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021—2023年）》，督促地方贯彻落实。委托国务院发展研究中心开展政策研究，目前已形成国内典型地区基本医疗保障制度及国外医保待遇清单情况综述等阶段性研究成果。
三是加大飞行检查力度，梳理总结飞行检查规范操作流程，完善执法程序、问题认定及违法违规金额的定量等工作。2021年，继续联合国家卫生健康委、国家中医药局开展飞行检查，预计年底前完成国家局飞行检查对各省区市和新疆生产建设兵团的全覆盖，对违法违规行为形成强力震慑。
5.推动基本医保市级统筹。
一是跟踪梳理做实基本医保市地级统筹情况，对各地市做实基本医保市地级统筹的现状及问题进行问卷调查，全面调度各地市相关工作情况，进一步指导仍以区县级统筹较多的省份抓紧推动提高统筹层次。
二是加强医保基金运行监测分析、风险预测预警，增强医保基金抗风险能力。
三是启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，加快推进多元复合支付方式改革，引导医疗机构规范行为控制成本，提高医保基金使用效率。
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