胸横肌平面阻滞在小儿心脏手术后镇痛中的应用

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作者：古麻今醉

上海市儿童医院

前言：超声引导下胸横肌平面阻滞（TTPB）是Ueshima于2015年定义的一项新技术。在肋间内肌与胸横肌之间的筋膜间隙注入局麻药物，可以对T2~T6肋间神经前皮支进行阻滞。这些神经的阻滞有助于控制与手术相关的前胸和胸骨的疼痛。为评估TTPB用于小儿心外科术后镇痛的有效性，Meltem Cakmak等学者回顾性研究了TTPB在经胸骨正中切口行小儿心脏手术中的应用效果，研究结果发表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

研究方法：

本研究回顾性分析了2018年1月至2019年3月期间接受先天性心脏手术患者的病案资料，纳入了年龄在2 个月至12 岁之间、美国麻醉医师协会(ASA) 评分为II 或III级、RACHS-1（先天性心脏手术风险分级）评分≤3 分且接受经胸骨正中切口和体外循环(CPBP) 的先天性心脏手术患者。术前已行气管插管或术后保留气管导管时间超过24小时的患者、接受复杂外科手术的患者（即RACHS-1 评分>3分）以及因严重肺动脉高压接受一氧化氮治疗的患者被排除在研究之外。接受TTPB的患者称为TTPB组，另一组称为非TTPB组。作者收集了人口学数据，包括年龄（months）、体重（kg）、ASA 评分、手术类型、麻醉持续时间、CPBP 和主动脉钳夹阻断次数的记录，并根据这些数据对两组进行比较，同时记录与TTPB 相关的并发症。TTPB技术: TTPB组在手术切皮前,将高频线阵超声探头置于锁骨下方胸骨旁的矢状面，定位第二肋， 通过滑动探头并向下数肋骨，定位第五肋。将探头旋转90°并将探头横向放置于胸骨边缘旁的第四和第五肋间。图 1 显示了第 4 和第 5 肋间探头和针的方向。超声显示从表面到深部依次为胸大肌、肋间外肌和肋间内肌(IIM) 以及胸横肌 (TTM) 。IIM肋间内肌和TTM胸横肌之间的筋膜间隙，是TTPB的目标（图 2）。胸廓内动脉（ IMA）是该操作中的重要标志。 它位于 IIM 和 TTM 之间的平面内，并靠近胸骨,超声下可见低回声搏动结构（图 2）。使用22G/ 50 mm的穿刺针（StimuplexUltra 360 Braun，Melsungen，德国）采用平面内技术由外向内进针。 用 1 mL 生理盐水进行水分离后，在肋间内肌和胸横肌之间注入 0.25 mL/kg 的 0.25% 布比卡因进行阻滞（图 3）。观察麻醉药物扩散路径和胸膜向下移位，证实注射是在正确的平面上进行的。 在双侧 TTPB 过程中，布比卡因总剂量为 0.5 ml/kg。术后随访: 应用改良的 FLACC（面部、腿部、活动、哭泣、可安慰度）行为疼痛量表，记录术后 0、6、12、18 和 24 小时 FLACC 评分，当 FLACC 评分为 4 或更高时，按照 PICU 方案静脉注射芬太尼 (1 mg/kg)。此外，所有患者每隔 6 小时常规给予对乙酰氨基酚 (15 mg/kg)。

结果：本研究中共70例患者入组，分为TTPB 和非TTPB 组。患者的诊断和他们的手术方法总结在表1 中。在人口学数据、手术类型、麻醉持续时间、CPBP 和主动脉阻断钳夹方面，各组之间没有差异（表1）。研究结果显示TTPB 组术中和术后24 小时芬太尼总消耗量显著低于非TTPB 组（p < 0.001）（表 2）。在所有评估时间点，TTPB 组的术后FLACC 评分均显著低于非TTPB 组（p < 0.001）。此外，与非TTPB 组相比，TTPB 组的拔管时间明显更短（p < 0.001）。在 PICU 停留时间方面，两组之间没有差异（p = 0.595）（表2）。接受TTPB 的患者均未出现阻滞相关并发症。

结论：胸横肌平面阻滞可降低阿片类药物的需求、疼痛评分和缩短拔管时间，是经胸骨正中切开入路进行心脏手术的儿科患者术后镇痛的有效技术。

小爱说：小儿心脏手术快通道技术的目的是提供早期拔管、活动和缩短住院时间，以降低医疗支出和围术期并发症的发病率。以区域阻滞为主的围术期多模式镇痛在快通道技术中发挥重要作用。区域阻滞中，肋间神经阻滞，胸椎旁阻滞，竖脊肌平面阻滞，胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞技术已经成为心脏手术术后镇痛的主要辅助手段。胸横肌平面阻滞作为新型的神经阻滞技术，注射部位较浅，操作简单，并发症较少，可以为经胸骨正中切口的小儿心脏外科手术区域提供有效的镇痛，减轻围术期阿片类药物的需求，可能为ERAS术后镇痛提供一种新的更安全的选择，有助于加速患儿术后康复。

编译 刘珺珺 审校 魏嵘

参考文献：Cakmak M , Isik O . Transversus Thoracic Muscle Plane Block for Analgesia After Pediatric Cardiac Surgery[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2020, 35(1).来源。欢迎转发、分享。

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