【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（七）：黑素瘤的病理诊断与前哨淋巴结活检

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作者：衡道病理

「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高恶黑精准诊断水平。

今天由空军军医大学附属第一医院（西京医院）的钱雪霞老师带来「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」第四场直播会议中主题分享《黑素瘤的病理诊断与前哨淋巴结活检》的配套学习笔记。

空军军医大学附属第一医院（西京医院）

住院医师

钱雪霞

黑色素瘤的病理特点

1.表皮内特点：

a）相对较大>6mm

b）不对称

c）黑色素细胞散布于表皮各层

d）黑色素细胞水平扩展

e）基底部黑色素细胞连续增生不呈巢

f） 黑色素细胞不典型

g）黑色素细胞坏死

2.真皮内特点：

a）缺乏痣组织的成熟现象

b）明显的异型性

c）淋巴管内或血管内有瘤细胞

d）瘤内及瘤周小血管增生

e）淋巴细胞浸润

黑色素瘤预后的重要指标及Breslow 厚度评估方法

1.预后重要指标：

Breslow 厚度、有无溃疡、微卫星灶、核分裂指数、Ki-67指数、有无脉管内瘤细胞、肿瘤中浸润淋巴细胞（TIL）也可进行基因检测进行评估：BRAF、CKIT、NRAS

2.黑色素瘤的诊断、分期主要基于组织病理，分期需在病理切片上量肿瘤浸润深度，即Breslow厚度。

a）无溃疡时，测量自颗粒层至肿瘤底部的距离

b）有溃疡时，测量溃疡基底至肿瘤底部的距离

3.测量Breslow厚度的工具

a）切片扫描系统内的工具

b）显微镜目镜置微刻度镜片

c）显微镜载物台侧边刻度

4．脉管内瘤细胞可借助免疫组化进行协助判断，对肿瘤细胞标记HMB-45等，同时用D2-40、CD31等标记血管，可识别脉管内瘤细胞

黑色素瘤的鉴别诊断的难点

Spitz痣、早期黑素瘤、非黑色素细胞性肿瘤、皮肤纤维瘤、异物肉芽肿等

前哨淋巴结活检在黑色素瘤临床诊疗中的意义

前哨淋巴结（SLN）的定义：

肿瘤细胞可通过侵袭生长进入淋巴管，通过淋巴循环系统发生局部和远程转移，淋巴引流中最靠近病变的淋巴结被定义为前哨淋巴结。

皮肤黑色素瘤中常活检的前哨淋巴结

• 颈部淋巴结——发生于头、面、口腔、鼻腔
• 腋窝淋巴结——发生于上肢、躯干上部
• 腹股沟淋巴结——发生于下肢、躯干下部

F Meier , et al. Br Derm,2002

经统计，颈淋巴结转移并死亡的病例占所有病例的43%(138/321)，但是从远处转移时间及死亡事件来看，是否经过淋巴结转移对患者预后影响不大。

NCCN对前哨淋巴结活检的建议

最重要的指标为T分期，所有临床I期或II期黑色素瘤患者均应考虑行前哨淋巴结活检。

1）对于深度＜0.8mm且无溃疡（TIa）的黑色素瘤患者，前哨淋巴结阳性概率＜5%，NCCN一般不建议对这些患者进行前哨淋巴结活检，除非对原发灶的镜下分期存在重大不确定性（例如：深部切缘阳性）

2）最先出现的关于前哨淋巴结活检的建议在Stage 1B （T1b），即浸润深度＜0.8mm伴溃疡或浸润深度0.8-1mm，伴/不伴溃疡的这部分病人。对于上述病人或T1a，浸润深度＜0.8mm且有其他阳性线索，如有丝分裂指数＞2/mm2（尤其年轻患者），淋巴血管侵犯等，前哨淋巴结阳性概率5-10%，NCCN建议临床医生和患者讨论并考虑前哨淋巴结活检；

3）Stage 1B（T2a）或II（T2b及以上），即浸润深度＞1-2mm，伴/不伴溃疡，前哨淋巴结阳性概率通常＞10%。然而有一部分患者（有丝分裂指数低或年龄较大的）前哨淋巴结阳性率明显较低，NCCN建议临床医生和患者讨论并提供前哨淋巴结活检的诊疗；

4）若在原发灶中查及微卫星灶，NCCN建议临床医生和患者讨论并提供前哨淋巴结活检的诊疗；

5）在扩大切除的标本查及微卫星灶，或进行扩大切除但未做前哨淋巴结活检，虽然已经错过前哨淋巴结活检的最佳时机，但NCCN仍推荐进行前哨淋巴结活检；

6）前哨淋巴结活检阳性是Stage III的诊断依据，其中临床已经可触及淋巴结肿大的患者，NCCN推荐进行淋巴结的穿刺或切除活检，并后续进行根治性淋巴结切除；

7）无论患者是否有前哨淋巴结阳性的风险，如果患者在医学上不适合或前哨淋巴结活检结果对未来的诊疗计划无影响（例如，进行超声监测、接受CLND、考虑辅助治疗或改变随访计划），NCCN建议放弃前哨淋巴结活检是合理的。

另外还有一些需要考虑前哨淋巴结活检的情况：

1） 目前的基因检测（GEP）无法也不应取代病理分期来区分转移风险高低，也不应用来决定是否进行前哨淋巴结活检；

2） 尽管在扩大切除、旋转皮瓣后再进行前哨淋巴结活检的准确性可能较低，但在这些情况下仍可考虑前哨淋巴结活检；

3） 在孤立性移行转移或局部复发，无临床或影像学证据的淋巴结或远处转移的情况下，仍可以考虑前哨淋巴结活检。

前哨淋巴结活检对黑色素瘤诊断分期的价值

NCCN指出多因素分析确定前哨淋巴结阳性是诊断分期的独立预测因素，5%-40%的接受前哨淋巴结活检的患者诊断从I-II期上调至病理III期。

同时，前哨淋巴结的阳性率于原发灶深度呈显著正相关，另外经过多因素分析，发现前哨淋巴结阳性率仅与Breslow正相关，与年龄、性别、原发灶位置、溃疡、核分裂象、局部淋巴细胞浸润、基因突变均无关。

Liszkay , G. et al . Cancers , 2021

前哨淋巴结活检对黑色素瘤预后判断的价值

1. 对于≥1mm的黑色素瘤前哨淋巴结活检的循证医学证据，全球多中心随机对照研究显示，前哨淋巴结阳性是判断黑色素瘤预后的重要因素，与疾病复发及因病死亡风险密切相关。

另外研究显示，大约20%的前哨淋巴结阳性患者在后续的完全淋巴结清扫（CLND）中发现额外的阳性淋巴结，7.5%的前哨淋巴结阳性患者在同一淋巴结群中发生复发，在假阴性率（前哨淋巴结-但复发/前哨淋巴结(-)复发例数+前哨淋巴结(+)复发例数）高的研究中更高

结论：前哨淋巴结活检阴性后淋巴结复发的估计风险为5%，支持使用该技术对黑色素瘤患者进行分期

2. 原发灶的NARS突变是预后的独立危险因素

——无论前哨淋巴结活检是否阳性，NARS突变型患者预后差于NARS野生型

前哨淋巴结活检对黑色素瘤治疗的价值

对临床无转移的患者进行前哨淋巴结活检，并进行正确的诊断分期，有助于临床对患者进行规范和精准的治疗，使患者获益。

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