天价罕见病药物折戟医保目录，商业保险入局能否可行？

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天价罕见病药物折戟医保目录，商业保险入局能否可行？冈田真由香

2020年的国家医保谈判，已于12月17日在北京落幕。300余种药品争夺进入医保目录的机会，但这一次，“天价药”还是没等到一次谈判机会。

对于本次医保谈判，相关的罕见病治疗药物生产企业一直在积极参与。在本轮国家医保目录调整即将开启之时，就有728个药品申请进入，其中就包括一针卖70万元的诺西那生钠注射液，以及一年治疗费用或上百万元的注射用阿加糖酶β等。

但是谈判结果并不如人意。根据媒体报道，一位接近医保局的专家表示，每年自费超过30万的罕见病治疗药物可能没有资格进入谈判。事实上，诺西那生纳生产企业渤健公司虽然通过了医保局的形式审查，但没能通过医保局组织的药物经济学测算程序，不参与本次谈判，无缘进入医保目录。

这一结果或早有预兆。前不久，医保局在答复全国人大代表建议中表示，通过严格的专家评审，逐步将疗效确切、医保基金能够承担的罕见病药物纳入医保支付范围。部分价格特别昂贵的特殊罕见病用药，由于远超基金和患者承受能力，无法被纳入基本医保支付范围。

罕见病药物进医保的经济账

罕见病在国外多数属于医保可报销的疾病，例如前段时间诺西那生钠一针卖70万元的风波中，该药品存在的巨额价差，就是因为各国的保险和福利政策不同。

该药物原研厂家渤健生物表示，诺西那生钠注射液目前在中国属于自费药物。而据澳大利亚药品福利计划网站的公开信息，诺西那生钠注射液已被纳入药品福利计划，药品的政府采购单支价格为11万澳元，患者自付费用为41澳元。

作为全球为数不多的诺西那生钠患者全额自费的市场，我国对于罕见病进入医保目录的态度一直比较谨慎。今年8月5日，医保局回应称，诺西那生钠注射液自2019年在国内上市以来，已被纳入医保谈判日程，但因药物价格下不来，始终没办法进入到医保目录。因为国家医保局制定的医保目录适用于全国各地，因此需确保进入医保目录的药各地方都能用得起。

这也意味着，罕见病如果强行纳入国家医保目录，可能导致保障不了其他基础疾病，还可能造成地方经济压力，这是医保政策部门所不愿看到的。

罕见病在地方医保目录寻求突围

尽管国家医保目录谈判并未放开口子，但地方层面在医保和医疗救助上的灵活探索，已经成为罕见病保障的重要推动力量。

例如，浙江省早在2015年便将思而赞等3种罕见病特殊药品纳入大病保险支付范围。2018年，浙江又将地拉罗司、醋酸兰瑞肽等8种罕见病药物与其他20种药物一起纳入大病保险支付范围。

此外，浙江还在全国第一个建立省级统筹的罕见病用药保障专项基金，按每人每年2元标准，实行全省统一保障范围、统一待遇水平、统一诊治规范、统一用药管理。据蔻德罕见病中心测算，浙江省每年罕见病用药保障专项基金可用预算为1.09亿元。

2019年，浙江省建立了罕见病用药保障机制。根据当地政策，浙江罕见病患者每年自费上限不超过10万元。

中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫解读称，该机制存在两个前提条件，一是必须有药物可用，二是该药品必须经谈判纳入浙江基金保障范围内，“否则也无法实现罕见病患者每年自费上限不超过10万元”。

对于该机制能否在其他地区复制推广，国家医保局信访办此前一工作人员表示，目前从国家层面来讲还很难实现。

业内人士刘锋（化名）也向健康界表示，中国医保强调“广覆盖、保基本”，将高价的罕见病药物纳入医保，无疑会增加医保基金的负担，背后可能也涉及到公平性的问题。“这种罕见病药物纳入医保，所有的罕见病是不是都要纳入，如果所有的罕见病都纳入，是不是其他所有治病的药物也要纳入？”

罕见病药物纳入医保难的另一个问题是，即使纳入医保在某种程度上将缓解患者家庭的经济压力，但也并不能解决所有问题。

2019年2月，一封《关于广东省落实多发性硬化症治疗药物报销政策的建议信》指出，治疗罕见病多发性硬化症药物“倍泰龙”在2018年5月纳入广州医保范围，但患者在医院却开不出药。

造成这一尴尬现象的原因之一是，倍泰龙药品价格较高，进入医院后，医院的药占比相应提高，而在严控药占比（患者买药的费用占总费用的比例）的政策下，医院不愿意进此类高价药。“罕见病药物进医保不容易，进入医保后仍需多方面在政策支持，才能真正惠及民众。”上述业内人士表示。

在刘锋来看，罕见病的整体情况在逐年持续改善，但在医疗保障方面，阻力并没减少。抛开个别省份医保基金确实非常紧张，大多数省市还是有空间的，但现在各地决策者仍然顾虑重重，怕一旦开了一个口子，后面会出现各种问题，陷入被动，“大家也都不想给自己找麻烦”。

还有一个原因是，即使罕见病药进入医保后，价格依然很高，许多人依然会因为经济条件用不了。例如2016年年初，戈谢病、苯丙酮尿症、渐冻症等罕见病纳入浙江医保范围之后，根据浙江日报2016年10月报道，浙江省医保中心副主任邵伟彪表示，医保报销后患者每年仍需自费50万元，这远远超出了大多数家庭的承受范围。

商业保险等多种支付方式被寄于厚望

“新药研发一直被认为是高风险、高收益的活动，一个新药的研发需要耗时数十年，耗资几十亿美金。”北京中卫康医药有限公司医学BD总监化玉忠对健康界表示，由于这一药物治疗的还是罕见性疾病，相比于常见的慢性疾病，患病人数非常少，没有足够的患者数量去摊薄成本，无形中也推高了单个患者需要支付的价格。

既然被纳入医保之路走不通，那么未来这些药物高额的治疗费用将如何降低？有人提出了商业保险。

“我们不能把解决罕见病药物的支付问题，全部推给医保，医保无法承担如此高昂的价格，而是要探索多种支付方式，比如利用慈善、商业保险等，利用全社会的力量解决罕见病药物可及性问题。”化玉忠表示。

中国罕见病联盟执行理事长李林康也表示，解决罕见病药品的保障，一是全国要建立统一的特殊罕见病药品专项保障计划；二是多渠道筹资，形成统一的资金盘子；三是政府社会联动，确定合理的管理模式；四是开展集中采购谈判，降低药品价格；五是制定相关配套政策。

事实上，鼓励商业保险的纳入，医保资金的支付方国家医保局也持乐观态度。在答复“关于加强我国罕见病医疗保障政策的建议”时，国家医保局透露，下一步将继续探索建立罕见病用药保障机制，并鼓励商业保险机构为包括罕见病患者在内的人民群众提供更多保障产品。

而对于商业保险入局罕见病领域，刘锋则认为，首先需要得到患者的信任。“商业保险参与罕见病支付，业内也曾经探讨过，遇到的最大的困难就是健康客户接受度不高，如果只有风险高的客户购买，则不能起到分摊风险的作用。”

南开大学金融学院保险学系教授朱铭来也表达过类似的观点。他认为，很多罕见病的风险太过集中，商业保险无法使用大数法则将风险进行分散。保险公司与其开发这类险种，不如设立专门的罕见病的慈善基金或科研基金，可能会取得更好的效果。

由此可见，商业保险参与罕见病支付仍在在探索阶段，未来如何破局，还有待观望。

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